Cán bộ xử lý hồ sơ bảo hiểm y tế ở Hà Nội - Ảnh: NAM TRẦN
Theo Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam, quyền lợi thực tế phụ thuộc vào phạm vi chi trả, danh mục thuốc, vật tư y tế, điều kiện thanh toán và hình thức khám, chữa bệnh.
Mới đây, câu chuyện một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng số 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, do quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) chỉ thanh toán 50% đã thu hút sự quan tâm trên mạng xã hội về mức hưởng và quyền lợi hưởng BHYT.
Ngoài ra, không ít người tham gia băn khoăn vì sao dù thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT, họ vẫn phải trả thêm tiền. Theo cơ quan BHXH cần phân biệt rõ mức hưởng BHYT với tổng chi phí điều trị thực tế.
Hưởng BHYT 100% vẫn có thể phát sinh khoản tự chi trả
Theo quy định hiện nay, mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, trong đó có các mức 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Tuy nhiên, các tỉ lệ này không phải là tỉ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ BHYT chỉ thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, đáp ứng mức và điều kiện thanh toán theo quy định.
Nói cách khác, mức hưởng 100% không có nghĩa người bệnh được miễn toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị.
Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả các khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.
Theo BHXH Việt Nam, để xác định số tiền quỹ BHYT thanh toán, cần làm rõ ba nội dung. Thứ nhất, người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm?
Thứ hai, khoản chi nào nằm trong phạm vi được hưởng?
Và cuối cùng, người bệnh khám, chữa bệnh tại cơ sở nào, điều trị nội trú hay ngoại trú và có thực hiện đúng quy định về đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, chuyển người bệnh hoặc thuộc trường hợp được hưởng quyền lợi theo quy định hay không?
Bệnh nhân được nhân viên hướng dẫn lấy số thứ tự làm thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Ảnh: HÀ QUÂN
Theo quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với dịch vụ theo yêu cầu, người bệnh được quỹ thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng của pháp luật BHYT.
Với phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán do người bệnh tự chi trả. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai và thông báo các khoản chi phí này để người bệnh biết trước khi lựa chọn.
Cơ chế này nhằm phân định rõ phần chi phí do quỹ BHYT thanh toán và phần phát sinh từ lựa chọn dịch vụ có giá cao hơn.
Vì vậy, việc người bệnh phải trả thêm tiền không tự động đồng nghĩa với việc quyền lợi BHYT bị cắt giảm.
Chi phí thuốc được thanh toán theo danh mục và điều kiện cụ thể
Quy định phạm vi được hưởng của người tham gia cũng đã được quy định rõ ràng. Theo đó, việc thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỉ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.
Vì vậy, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa quỹ BHYT phải thanh toán toàn bộ giá thuốc.
Việc thanh toán còn phụ thuộc vào thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng, cơ sở khám, chữa bệnh và tỉ lệ thanh toán tương ứng.
Đối với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ chi phí của thuốc đó.
Với thuốc thuộc danh mục nhưng có tỉ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, số tiền quỹ BHYT chi trả cũng không nhất thiết bằng toàn bộ giá thuốc.
Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật có quy định riêng về mức thanh toán.
Vì vậy, để biết chính xác quyền lợi BHYT và số tiền phải tự chi trả, người bệnh cần xem xét từng khoản chi phí điều trị cụ thể, thay vì chỉ căn cứ vào mức hưởng 80%, 95% hay 100% ghi trên thẻ BHYT.
